FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L'HUMÉRUS
Publié par yacine ziad le Mars 29 2008 22:30:33

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FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L'HUMÉRUS

Ces fractures peuvent être dues à des chocs directs comme à des traumatismes indirects transmis par le coude. L'impotence fonctionnelle est alors totale et le blessé soutient son bras avec la main opposée.
- La déformation est parfois évidente, elle dépend de la hauteur du trait de fracture et de sa situation par rapport aux insertions musculaires :
- Quand la fracture siège entre le grand pectoral et le deltoïde, le fragment proximal bascule en dedans et le fragment distal bascule en dehors attiré par le deltoïde.
- Quand la fracture siège entre le sous-scapulaire et le grand pectoral, le fragment distal est attiré en dedans par le grand pectoral.
- Quand la fracture siège sous le deltoïde, le fragment distal chevauche le fragment supérieur car il est attiré vers le haut par le coraco-biceps et par le coraco-brachial. De profil il y a souvent une angulation antérieure.




La radiographie montre la forme et la situation du trait de fracture. Il peut être transversal, oblique, spiroïde ou complexe.

Les complications immédiates

- L'ouverture à la peau du foyer de fracture est rare.
- Les lésions nerveuses sont plus fréquentes, soit par compression, soit par embrochage par un fragment. La lésion nerf radial provoque une paralysie des extenseurs du poignet et une anesthésie du pouce et de l'index à la face dorsale. Les autres nerfs sont moins souvent lésés.
- Les lésions des vaisseaux huméraux existent, d'où l'absolue nécessité de chercher l'existence du pouls radial devant toute fracture du bras.

Traitement orthopédique des fractures de l'humérus
- L'immobilisation d'une fracture peu ou pas déplacée implique, pour être rigoureuse, l'immobilisation des articulations sus et sous jacentes et justifie donc un plâtre thoraco-brachial en position de rotation neutre (c'est-à-dire la main orientée vers l'avant). Il s'agit d'un procédé souvent jugé lourd et inconfortable, auquel on peut préférer le "plâtre pendant" (cf plâtres)
- Le "plâtre pendant" permet une réduction progressive, en cas de petit chevauchement surtout. Il maintient la réduction par le simple poids du plâtre (son rôle n'est pas de contenir le foyer de fracture). Il agit en position debout ou assise par la pesanteur et lorsque le blessé est couché, on peut installer une légère traction grâce à une ficelle avec un poids appliqué dans l'axe de l'humérus sur le plan du lit (1 kg à 2 kg). On pourra le remplacer au bout de 20 jours par un tuteur simple en plastique. La mobilisation douce du coude et de l'épaule sera faite sous la protection de l'appareil.
- La consolidation sera acquise habituellement entre 6 à 9 semaines. L'appareil est enlevé au bout de 5 semaines progressivement. Les pseudarthroses sont rares.

- Traitement chirurgical
Il peut être systématique pour certains, pour permettre la mobilisation précoce.
Il est indiqué en cas de paralysie complète du nerf radial car il permet de dégager le nerf et de vérifier l'absence d'une lésion directe et de faire une ostéosynthèse stabilisatrice.

L'enclouage
Il peut être réalisé par le haut (trochiter) ou par le bas (par la fossette olécranienne). Il peut être réalisé sans ouvrir le foyer de fracture. Le clou peut être de gros calibre (7 à 10 mm) ou il peut y avoir plusieurs broches (Hacketal) ou des petits clous élastiques. L'enclouage permet une rééducation rapide du coude et de l'épaule.

L'ostéosynthèse par plaque
Elle présente plusieurs inconvénients importants : nécessité d'un abord chirurgical large avec le risque de dévitaliser les fragments, de disséquer le nerf radial et de le traumatiser parfois. Ce traitement favorise parfois les pseudarthroses. La plaque peut être mise en arrière, pour les fractures diaphysaires moyennes (ou en dedans) et en dehors pour les fractures plus basses. L'ostéosynthèse par plaque reste une bonne méthode pour les fractures basses et pour les fractures métaphysaires.


Le fixateur externe
Le fixateur est utilisé surtout en cas de fracture ouverte avec de graves lésions des parties molles.
Les greffes osseuses peuvent être associées d'emblée aux ostéosynthèses par clou et par plaque, mais elles sont surtout utilisées dans les pseudarthroses.

Complications
Les cals vicieux sont surtout le fait du traitement orthopédique et des déplacements secondaires.
Ils entraînent rarement une gêne fonctionnelle malgré le raccourcissement ou l'angulation.
Ils entraînent parfois des compressions nerveuses secondaires par englobement dans le cal ou par compression. Ils peuvent justifier une correction chirurgicale par ostéotomie, associée à une neurolyse du radial.
Les pseudarthroses sont fréquentes après les ostéosynthèses par plaques et le traitement orthopédique, l’enclouage est donc la méthode de choix pour traiter aussi les pseudarthroses.

Les paralysies radiales consécutives à des fractures fraîches ou à des complications secondaires peuvent être simplement surveillées par E.M.G, surtout si elles sont partielles et ce n'est qu'en cas d'absence de récupération après réduction et consolidation que l'on envisagera alors une exploration chirurgicale (au bout de 8 semaines).
Devant un déficit complet, il parait logique à certains de réaliser l'exploration rapidement mais beaucoup de chirurgiens préfèrent attendre et ne se décider qu'en fonction des signes de récupération nerveuse à l’EMG.