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- mercredi 28. octobre 2015
Fibrillation auriculaire
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Fiches d'anatomie
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Polémiques sur un dispositif de fermeture de l’auricule gauche |
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Un accident vasculaire cérébral (AVC) sur 6 serait du à une fibrillation auriculaire (FA), trouble du rythme qui multiplierait par 5 en moyenne le risque d’AVC.
La prévention de ces accidents emboliques chez les sujets en FA permanente passe essentiellement par la prescription d’antivitamines K (AVK). Mais l’on sait que la fenêtre thérapeutique de ces médicaments est étroite et que, de plus, les accidents hémorragiques sont fréquents chez les sujets âgés qui sont également ceux pour qui le risque embolique est le plus élevé. C’est pourquoi depuis de nombreuses années on recherche des alternatives aux anticoagulants qui pourraient être utilisées en particulier en cas de contre-indications aux AVK.
Des études échographiques ayant montré que l’auricule gauche est le point de départ des embolies artérielles dans la grande majorité des cas de fibrillation auriculaire, plusieurs équipes se sont lancées dans l’expérimentation de dispositifs d’occlusion de l’auricule gauche pouvant être mis en place par cathétérisme interventionnel.
Il y a quelques semaines, le comité ad hoc de la Food and Drug Administration américaine (FDA) a émis (par 7 voix contre 5), un avis préliminaire favorable sous conditions concernant l’un de ces dispositifs, le Watchman. Le Watchman est une structure de nitinol auto-expansive que l’on place à l’entrée de l’auricule gauche après avoir atteint l’oreillette gauche par voie transeptale auriculaire (voir schéma).
Des résultats positifs…
Cet avis était basé sur les résultats de l’étude PROTECT-AF. Il s’agit d’un essai multicentrique ouvert conduit chez des patients en FA d’étiologie non valvulaire et pour qui un traitement par AVK pouvait être envisagé. Ces malades ont été randomisés en un groupe AVK conventionnel et un groupe assigné au dispositif Watchman (associé à des AVK durant 45 jours). Les résultats ont été jugés sur un indice composite regroupant les AVC ischémiques ou hémorragiques, les morts d’origine cardiovasculaire ou inexpliquées, ou les embolies systémiques. Sur ce critère, après 900 patients-années d’observation, le dispositif Watchman est apparu comme non inférieur aux AVK au long cours avec une diminution de 32 % de la fréquence des événements défavorables (réduction toutefois non significative avec un intervalle de confiance à 95 % très large entre – 63 % et + 41 %).
…mais n’emportant pas la conviction
Cependant PROTECT-AF n’a pas convaincu tous les membres de la commission de la FDA et notamment son président, William Maisel du Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston, qui signe un éditorial très critique dans le New England Journal of Medicine.
Dans ce texte, il souligne les nombreuses insuffisances de l’étude PROTECT-AF et les questions qu’elle pose selon lui. Résumons les en quelques lignes :
- Chez près de 10 % des sujets, le dispositif n’a pu être mis en place ;
- Dans 12,3 % des cas, une complication sérieuse est survenue au décours de l’implantation (dont 5 % de tamponnade nécessitant un drainage ou une intervention chirurgicale). Ces divers accidents n’ont pas été pris en compte dans le critère de jugement composite.
- Chez 4 patients le dispositif a dû être retiré en raison d’une embolisation ou d’une infection.
- Près de 30 % des patients inclus n’avaient qu’un faible risque d’AVC (score CHADS2 de 1) et n’étaient en fait justiciables que d’un traitement par l’aspirine.
- Plus de 90 % des malades du groupe Watchman ont poursuivi les AVK au-delà des 45 jours prévus et ceux qui ont pu interrompre les AVK ont reçu un traitement par antiagrégants indéfiniment.
- Malgré anticoagulants et antiagrégants une thrombose du dispositif a été diagnostiquée dans 3,7 % des cas.
- Si les événements défavorables du critère principal de jugement ont été plus nombreux dans le groupe AVK « classique », il faut signaler que la fréquence des AVC ischémiques a été plus élevée dans le groupe Watchman (+ 50 %).
- La surveillance a été relativement courte dans PROTECT-AF, moins de 100 sujets implantés ayant été suivis plus de 2 ans, ce qui ne permet pas de conclusion fiable sur le long terme.
- Enfin, et peut-être surtout, l’étude n’a pas été conduite chez les sujets qui pourraient le plus bénéficier du dispositif. En effet, par construction, elle n’incluait que des patients pouvant prendre des AVK alors, qu’en théorie, le Watchman serait le plus utile chez les malades pour qui les AVK au long cours sont contre-indiqués. Une étude évaluant le rapport bénéfice-risque chez ce type de patients apparaît donc indispensable, d’autant que la mise en place du dispositif nécessite une héparinisation lors de l’implantation et un traitement par AVK pendant au moins un mois et demi pour éviter une thrombose aiguë du dispositif.
Au total pour Maisel une implantation en routine de ce type de dispositif ne peut être recommandée avant que l’on ne dispose de nouvelles données portant sur un plus grand nombre de patients, dans des indications plus ciblées et avec un suivi prolongé.
Par delà les questions proprement cardiologiques soulevées par cette polémique, il faut saluer ici l’exceptionnelle transparence de ce type de débats Outre Atlantique.
Dr Anastasia Roublev
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